Direct naar de inhoud gaan
Nieuws
Agenda
Over ons
Locaties
Contact
0118 63 23 45
Home
Hulp bij
Wij bieden ondersteuning bij
Opvoeden, gedrag en ontwikkeling
Tijdens en na school of opvang
Complex ouderschap na een scheiding
Een (tijdelijke) plek om te wonen
Op weg naar zelfstandigheid (16+)
Acute hulp bij crisis
Diagnostiek en therapie
Consultatie, casusregie en vraagverheldering
Ons complete hulpaanbod
Pleegouderschap
Werken bij
Voor verwijzers
Terug
Menu
Zoeken
Zoeken
Home
Hulp bij
Wij bieden ondersteuning bij
Opvoeden, gedrag en ontwikkeling
Tijdens en na school of opvang
Complex ouderschap na een scheiding
Een (tijdelijke) plek om te wonen
Op weg naar zelfstandigheid (16+)
Acute hulp bij crisis
Diagnostiek en therapie
Consultatie, casusregie en vraagverheldering
Ons complete hulpaanbod
Pleegouderschap
Werken bij
Voor verwijzers
Nieuws
Agenda
Over ons
Locaties
Contact
0118 63 23 45
Intakeformulier voorbereidingsprogramma
Stap
1
van
8
12%
Adres
(Vereist)
Straat + huisnummer
Plaats
Postcode
Naam gezinslid A
(Vereist)
Aanhef
Dr.
Ds.
Mevr.
Mr.,Dhr.
Ms.
Prof.
Voornaam
Achternaam (inclusief geboortenaam)
Geslacht
(Vereist)
Man
Vrouw
Niet relevant
Geboortedatum
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Geboorteplaats
(Vereist)
Beroep
(Vereist)
Aantal uren dat gezinslid A per week buitenshuis werkt
(Vereist)
Levensbeschouwing
(Vereist)
Niet gelovig
Christelijk
Joods
Islamitisch
Boeddhistisch
Hindoeïstisch
Humanistisch
Anders
Ben je lid van een kerkelijke gemeente?
(Vereist)
Geef de naam, kerkelijk genootschap en plaatsnaam op van de gemeente waar je lid van bent. Wel gelovig, maar geen lid? Vul dan 'geen lidmaatschap' in.
Burgelijke staat
(Vereist)
Alleenstaand
Samenwonend
Gehuwd
LAT relatie
Anders
Hoelang heb je een relatie?
(Vereist)
Wat is jullie trouwdatum
DD slash MM slash JJJJ
Hoelang woon je al samen?
(Vereist)
Vast telefoonnummer
Mobiel nummer
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
E-mailadres invoeren
E-mailadres bevestigen
Vul hieronder de gegevens van gezinslid B in.
Naam gezinslid B
(Vereist)
Aanhef
Dr.
Ds.
Mevr.
Mr.,Dhr.
Ms.
Prof.
Voornaam
Achternaam (inclusief geboortenaam)
Geslacht
(Vereist)
Man
Vrouw
Niet relevant
Geboortedatum
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Geboorteplaats
(Vereist)
Beroep
(Vereist)
Aantal uren dat gezinslid B per week buitenshuis werkt
(Vereist)
Levensbeschouwing
(Vereist)
Niet gelovig
Christelijk
Joods
Islamitisch
Boeddhistisch
Hindoeïstisch
Humanistisch
Anders
Ben je lid van een kerkelijke gemeente?
(Vereist)
Geef de naam, kerkelijk genootschap en plaatsnaam op van de gemeente waar je lid van bent. Wel gelovig, maar geen lid? Vul dan 'geen lidmaatschap' in.
Vast telefoonnummer
Mobiel nummer
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
E-mailadres invoeren
E-mailadres bevestigen
Gezinsvormen en gezinssamenstelling
Heb je, jouw partner en/of jullie samen biologische en/of adoptiekinderen?
(Vereist)
Nee, ik/wij hebben geen biologisch(e) kind/kinderen.
Ja, ik/één van ons heeft (een) biologisch(e) kind/kinderen.
Ja, wij hebben beiden (een) biologisch(e) kind/kinderen
Ja, samen hebben wij (een) biologisch(e) kind/kinderen.
Ik/wij/één van ons is/zijn ouder van een adoptiekind/-kinderen.
Denk ook aan volwassen kinderen en/of uitwonende kinderen.
Hoeveel biologische/adoptie kinderen heb je/ hebben jullie?
1 kind
2 kinderen
3 kinderen
4 kinderen
5 kinderen
6 kinderen
7 kinderen
8 kinderen
Meer dan 8 kinderen
Hierbij mogen alle biologische/adoptiekinderen van beide ouders bij elkaar opgeteld worden.
Wonen er nog anderen in het gezin?
Ja
Nee
Wie woont er in jouw/jullie gezin (naam en geboortedatum) en wat is de relatie tussen jou/jullie en deze persoon?
Over de kinderen
Wanneer één van jullie zelf een kind / kinderen heeft, vul dan over elk van hen de volgende vragen in.
Naam van het eerste kind
Naam
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
Maand
Dag
Jaar
Geboorteplaats
Is het eerste kind nog thuiswonend?
Ja
Nee
Waar woont dit kind?
Dit kind woont volledig in mijn/ons gezin.
Dit kind woont gedeeltelijk in mijn/ons gezin.
Dit kind woont in een ander gezin.
Dit kind woont zelfstandig.
Wie is/zijn de biologische ouder(s) van dit kind?
Ik ben/wij zijn beiden biologisch ouder van dit kind.
Ik ben/wij zijn beiden adoptieouder van dit kind.
Een van ons is biologisch ouder van dit kind.
Een van ons is adoptieouder van dit kind.
Welke dagbesteding heeft dit kind?
Dit kind is volledig thuis
Dit kind bezoekt een kinderdagverblijf of oppasouder
Dit kind is schoolgaand
Beschrijf dit kind in 5 kenmerken
Welke bezigheden vindt dit kind leuk?
Welke activiteiten doe je samen met dit kind?
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.
Welk voordeel zie je voor dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Welke zorgen heb je over dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Is dit kind geregeld/langdurig onder medische behandeling geweest? Waarvoor en wanneer?
Vragen over het tweede kind
Naam van het tweede kind
Naam
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
Maand
Dag
Jaar
Geboorteplaats
Is het tweede kind nog thuiswonend?
Ja
Nee
Waar woont dit kind?
Dit kind woont volledig in mijn/ons gezin.
Dit kind woont gedeeltelijk in mijn/ons gezin.
Dit kind woont in een ander gezin.
Dit kind woont zelfstandig.
Wie is/zijn de biologische ouder(s) van dit kind?
Ik ben/wij zijn beiden biologisch ouder van dit kind.
Ik ben/wij zijn beiden adoptieouder van dit kind.
Een van ons is biologisch ouder van dit kind.
Een van ons is adoptieouder van dit kind.
Welke dagbesteding heeft dit kind?
Dit kind is volledig thuis
Dit kind bezoekt een kinderdagverblijf of oppasouder
Dit kind is schoolgaand
Beschrijf dit kind in 5 kenmerken
Welke bezigheden vindt dit kind leuk?
Welke activiteiten doe je samen met dit kind?
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.
Welk voordeel zie je voor dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Welke zorgen heb je over dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Is dit kind geregeld/langdurig onder medische behandeling geweest? Waarvoor en wanneer?
Vragen over het derde kind
Naam van het derde kind
Naam
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
Maand
Dag
Jaar
Geboorteplaats
Is het derde kind nog thuiswonend?
Ja
Nee
Waar woont dit kind?
Dit kind woont volledig in mijn/ons gezin.
Dit kind woont gedeeltelijk in mijn/ons gezin.
Dit kind woont in een ander gezin.
Dit kind woont zelfstandig.
Wie is/zijn de biologische ouder(s) van dit kind?
Ik ben/wij zijn beiden biologisch ouder van dit kind.
Ik ben/wij zijn beiden adoptieouder van dit kind.
Een van ons is biologisch ouder van dit kind.
Een van ons is adoptieouder van dit kind.
Welke dagbesteding heeft dit kind?
Dit kind is volledig thuis
Dit kind bezoekt een kinderdagverblijf of oppasouder
Dit kind is schoolgaand
Beschrijf dit kind in 5 kenmerken
Welke bezigheden vindt dit kind leuk?
Welke activiteiten doe je samen met dit kind?
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.
Welk voordeel zie je voor dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Welke zorgen heb je over dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Is dit kind geregeld/langdurig onder medische behandeling geweest? Waarvoor en wanneer?
Vragen over het vierde kind
Naam van het vierde kind
Naam
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
Maand
Dag
Jaar
Geboorteplaats
Is het vierde kind nog thuiswonend?
Ja
Nee
Waar woont dit kind?
Dit kind woont volledig in mijn/ons gezin.
Dit kind woont gedeeltelijk in mijn/ons gezin.
Dit kind woont in een ander gezin.
Dit kind woont zelfstandig.
Wie is/zijn de biologische ouder(s) van dit kind?
Ik ben/wij zijn beiden biologisch ouder van dit kind.
Ik ben/wij zijn beiden adoptieouder van dit kind.
Een van ons is biologisch ouder van dit kind.
Een van ons is adoptieouder van dit kind.
Welke dagbesteding heeft dit kind?
Dit kind is volledig thuis
Dit kind bezoekt een kinderdagverblijf of oppasouder
Dit kind is schoolgaand
Beschrijf dit kind in 5 kenmerken
Welke bezigheden vindt dit kind leuk?
Welke activiteiten doe je samen met dit kind?
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.
Welk voordeel zie je voor dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Welke zorgen heb je over dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Is dit kind geregeld/langdurig onder medische behandeling geweest? Waarvoor en wanneer?
Vragen over het vijfde kind
Naam van het vijfde kind
Naam
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
Maand
Dag
Jaar
Geboorteplaats
Is het vijfde kind nog thuiswonend?
Ja
Nee
Waar woont dit kind?
Dit kind woont volledig in mijn/ons gezin.
Dit kind woont gedeeltelijk in mijn/ons gezin.
Dit kind woont in een ander gezin.
Dit kind woont zelfstandig.
Wie is/zijn de biologische ouder(s) van dit kind?
Ik ben/wij zijn beiden biologisch ouder van dit kind.
Ik ben/wij zijn beiden adoptieouder van dit kind.
Een van ons is biologisch ouder van dit kind.
Een van ons is adoptieouder van dit kind.
Welke dagbesteding heeft dit kind?
Dit kind is volledig thuis
Dit kind bezoekt een kinderdagverblijf of oppasouder
Dit kind is schoolgaand
Beschrijf dit kind in 5 kenmerken
Welke bezigheden vindt dit kind leuk?
Welke activiteiten doe je samen met dit kind?
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.
Welk voordeel zie je voor dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Welke zorgen heb je over dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Is dit kind geregeld/langdurig onder medische behandeling geweest? Waarvoor en wanneer?
Vragen over het zesde kind
Naam van het zesde kind
Naam
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
Maand
Dag
Jaar
Geboorteplaats
Is het zesde kind nog thuiswonend?
Ja
Nee
Waar woont dit kind?
Dit kind woont volledig in mijn/ons gezin.
Dit kind woont gedeeltelijk in mijn/ons gezin.
Dit kind woont in een ander gezin.
Dit kind woont zelfstandig.
Wie is/zijn de biologische ouder(s) van dit kind?
Ik ben/wij zijn beiden biologisch ouder van dit kind.
Ik ben/wij zijn beiden adoptieouder van dit kind.
Een van ons is biologisch ouder van dit kind.
Een van ons is adoptieouder van dit kind.
Welke dagbesteding heeft dit kind?
Dit kind is volledig thuis
Dit kind bezoekt een kinderdagverblijf of oppasouder
Dit kind is schoolgaand
Beschrijf dit kind in 5 kenmerken
Welke bezigheden vindt dit kind leuk?
Welke activiteiten doe je samen met dit kind?
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.
Welk voordeel zie je voor dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Welke zorgen heb je over dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Is dit kind geregeld/langdurig onder medische behandeling geweest? Waarvoor en wanneer?
Vragen over het zevende kind
Naam van het zevende kind
Naam
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
Maand
Dag
Jaar
Geboorteplaats
Is het zevende kind nog thuiswonend?
Ja
Nee
Waar woont dit kind?
Dit kind woont volledig in mijn/ons gezin.
Dit kind woont gedeeltelijk in mijn/ons gezin.
Dit kind woont in een ander gezin.
Dit kind woont zelfstandig.
Wie is/zijn de biologische ouder(s) van dit kind?
Ik ben/wij zijn beiden biologisch ouder van dit kind.
Ik ben/wij zijn beiden adoptieouder van dit kind.
Een van ons is biologisch ouder van dit kind.
Een van ons is adoptieouder van dit kind.
Welke dagbesteding heeft dit kind?
Dit kind is volledig thuis
Dit kind bezoekt een kinderdagverblijf of oppasouder
Dit kind is schoolgaand
Beschrijf dit kind in 5 kenmerken
Welke bezigheden vindt dit kind leuk?
Welke activiteiten doe je samen met dit kind?
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.
Welk voordeel zie je voor dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Welke zorgen heb je over dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Is dit kind geregeld/langdurig onder medische behandeling geweest? Waarvoor en wanneer?
Vragen over het achtste kind
Naam van het achtste kind
Naam
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
Maand
Dag
Jaar
Geboorteplaats
Is het achtste kind nog thuiswonend?
Ja
Nee
Waar woont dit kind?
Dit kind woont volledig in mijn/ons gezin.
Dit kind woont gedeeltelijk in mijn/ons gezin.
Dit kind woont in een ander gezin.
Dit kind woont zelfstandig.
Wie is/zijn de biologische ouder(s) van dit kind?
Ik ben/wij zijn beiden biologisch ouder van dit kind.
Ik ben/wij zijn beiden adoptieouder van dit kind.
Een van ons is biologisch ouder van dit kind.
Een van ons is adoptieouder van dit kind.
Welke dagbesteding heeft dit kind?
Dit kind is volledig thuis
Dit kind bezoekt een kinderdagverblijf of oppasouder
Dit kind is schoolgaand
Beschrijf dit kind in 5 kenmerken
Welke bezigheden vindt dit kind leuk?
Welke activiteiten doe je samen met dit kind?
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.
Welk voordeel zie je voor dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Welke zorgen heb je over dit kind als er een pleegkind in huis komt?
Is dit kind geregeld/langdurig onder medische behandeling geweest? Waarvoor en wanneer?
Wanneer er op dit moment (een) kind / kinderen in uw gezin verblijven
Wat heb je geregeld rondom de opvang van de kinderen als je zelf niet thuis bent?
(Vereist)
Hoe zou je de opvang willen regelen als je een pleegkind hebt?
(Vereist)
Werkt jij en/of jouw partner veel buiten de deur of zijn er andere verplichtingen waardoor je op dat moment opvang nodig heeft? Hoe zou je de opvang dan willen regelen?
Welke regelingen heb je getroffen voor de zorg voor de kinderen in het geval als jij en/of jouw partner niet meer voor de kinderen kan zorgen?
(Vereist)
Denk hierbij aan ziekte of overlijden van een of beide ouders. Is hiervoor een schriftelijke of mondelinge overeenkomst gemaakt met bijvoorbeeld familie of peetouders?
Persoonlijke vragen over jouw kinderwens
De volgende vragen kunnen vrij gevoelig liggen en complex zijn. Daarom begrijpen we dat je deze vragen misschien liever eerst wilt toelichten of samen met een medewerker van Juvent wilt bespreken. Bel dan op werkdagen tussen 12.00 -17.00 uur naar 0118 – 632 855 om het telefonisch te bespreken of om een afspraak te maken.
Ik maak een afspraak met Juvent om de persoonlijke vragen over mijn kinderwens te beantwoorden.
(Vereist)
Ja, ik maak een afspraak
Nee, ik vul de vragen in
Ik/wij hebben een of meer kinderen, maar hadden graag nog meer eigen kinderen willen krijgen. Dat is helaas niet mogelijk.
(Vereist)
Ja
Nee
Ik/wij hebben (nog) geen kinderen. Dat is een bewuste keus
(Vereist)
Ja
Nee
Ik/wij hebben één of meer kinderen, daarmee is ons eigen gezin compleet.
(Vereist)
Ja
Nee
Ik/wij heb(ben) al één of meer kinderen en hopen ons gezin nog verder uit te breiden met een biologisch kind.
(Vereist)
Ja
Nee
Ik/wij overwegen naast pleegzorg tevens adoptie.
(Vereist)
Ja
Nee
Ik/wij proberen door middel van vruchtbaarheidsbehandelingen een eigen kind te krijgen.
(Vereist)
Ja
Nee
Ik/wij hebben nu nog geen biologisch kind, maar hopen binnen een paar jaar wel een kind te krijgen.
(Vereist)
Ja
Nee
Ik/wij hebben in de afgelopen 12 maanden een of meerdere vruchtbaarheidsbehandelingen ondergaan.
(Vereist)
Ja
Nee
Ik/wij hebben een of meerdere miskramen gehad
(Vereist)
Ja
Nee
Er heeft/hebben eerder wel kinderen in mijn/ons gezin gewoond, maar nu niet meer.
(Vereist)
Ja
Nee
Eventuele toelichting bij bovenstaande vragen
Tijdsinvestering
Net als de opvang van een pleegkind in je gezin vraagt ook het voorbereidingsprogramma behoorlijk wat van jouw tijd. Zoals op de informatieavond al is uitgelegd, 3 maal een flinke portie huiswerk, 2 zaterdagen verdieping, 2 huisbezoeken en een eindgesprek op kantoor. De ervaring leert dat het lastig is om dit in te passen in een overvolle agenda. Na afronding van het traject willen wij graag snel de beschikking hebben over een nieuw pleeggezin. Een wereldreis die gepland staat voor eind van het jaar, of andere redenen waarom je na afronding niet meteen beschikbaar kunt zijn betekent dus dat het nu niet het juiste moment is om te starten. Een andere belangrijke reden om tijd te hebben (maken) is dat we voortgang in de trajecten willen houden. Overweeg dus van te voren of het ook qua tijdsinvestering de goede tijd is om te starten met het voorbereidingsprogramma. De vragen hieronder helpen om een inschatting te maken en er beter over in gesprek te gaan.
In de afgelopen 12 maanden zijn één of meerdere gezinsleden langer dan 2 maanden uit huis geweest.
(Vereist)
Ja
Nee
Wat is de reden dat één of meer gezinsleden minimaal 2 maanden uit huis zijn geweest?
Er is in de afgelopen 12 maanden in ons gezin een kind geboren.
(Vereist)
Ja
Nee
Ik/wij hebben in de afgelopen 12 maanden een nieuw gezin gevormd
Ja
Nee
Ik/wij zijn gaan samenwonen/trouwen of een kind/ander persoon is in het gezin komen wonen.
Onze gezinssamenstelling is in de afgelopen 12 maanden op andere wijze gewijzigd
Verwachte veranderingen in de komende 12 maanden
In de komende 12 maanden verwachten we een verandering van baan of studie.
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting: verwachte verandering van baan of studie
In de komende maanden verwachten we de geboorte van een kind
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting: wanneer bent u uitgerekend?
In de komende 12 maanden verwachten we te verhuizen.
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting: verhuizing
Waar ga je naartoe verhuizen? Wat is de reden van de verhuizing?
In de komende 12 maanden verwachten we te gaan verbouwen
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting: verbouwing
In de komende 12 maanden verwachten een verandering in de gezinssamenstelling.
(Vereist)
Ja
Nee
Bijvoorbeeld toetreding of vertrek van een gezinslid
Toelichting: verandering gezinssamenstelling
Bijzondere situaties binnen het gezin in de afgelopen 12 maanden
In mijn/ons gezin woont een kind dat meer aandacht of verzorging vraagt dan andere kinderen
(Vereist)
Ja
Nee
Waarom vraagt dit kind meer aandacht of verzorging?
Denk hierbij aan ziekte, handicap, stoornis of gedragsproblemen.
Een kind dat bij ons gezin hoort, woont (tijdelijk) niet in het gezin
(Vereist)
Ja
Nee
Wat is de reden dat een kind (tijdelijk) niet in het gezin woont?
Er is sprake van verslaving bij één van de gezinsleden
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting: Verslaving
Er is sprake van financiële problemen in het gezin
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting: Financiële problemen
Er is voor één of meerdere gezinsleden een belangrijk persoon overleden
(Vereist)
Ja
Nee
Kun je meer vertellen over het overlijden en waarom de persoon belangrijk was voor een of meerdere gezinsleden?
Overige bijzondere situaties binnen het gezin
Er is in het verleden een kinderbeschermingsmaatregel (OTS of voogdij) uitgesproken over een kind van mij en/of mijn partner
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting kinderbeschermingsmaatregel
Er is in het verleden een gezinslid overleden
(Vereist)
Ja
Nee
Toelichting overleden gezinslid
Woont/werkt je of een gezinslid in het buitenland of heb jij of een gezinslid in het verleden in het buitenland gewoond/gewerkt?
(Vereist)
Ja
Nee
Wonen en/of werken in het buitenland nu of in het verleden kan van belang zijn bij het aanvragen van de VGB (Verklaring van Geen Bezwaar)
Waar en wanneer heb je/ het gezinslid in het buitenland gewoond?
Referenties
Juvent volgt de aanbeveling vanuit de overheid op om (meerdere per persoon) referenties op te vragen over aspirant-pleegouders. In het eerste huisbezoek bespreken we met jou, wie je hiervoor wilt vragen. Referenten worden na het invullen door ons ook telefonisch benaderd. Aan welke mensen denk je op dit moment om hiervoor te vragen?
Referentie 1 gezinslid A
(Vereist)
Naam
Wat is jouw relatie met deze persoon?
(Vereist)
Denk hierbij aan een zus, vriend, collega enzovoort.
Referentie 2 gezinslid A
(Vereist)
Naam
Wat is jouw relatie met deze persoon?
(Vereist)
Denk hierbij aan een zus, vriend, collega enzovoort.
Referentie 1 gezinslid B
(Vereist)
Naam
Wat is jouw relatie met deze persoon?
(Vereist)
Denk hierbij aan een zus, vriend, collega enzovoort.
Referentie 2 gezinslid B
(Vereist)
Naam
Wat is jouw relatie met deze persoon?
(Vereist)
Denk hierbij aan een zus, vriend, collega enzovoort.
Wat is je motivatie om te oriënteren op pleegzorg?
(Vereist)
Beschrijf voor ieder gezinslid afzonderlijk jouw motivatie om je te oriënteren op pleegzorg.
Ben je zelf ooit in een pleeggezin opgenomen, of ken je iemand die ervaring heeft met pleegzorg?
Ja, een van ons is in een pleeggezin opgenomen geweest
Ja, wij zijn beide in een pleeggezin opgenomen geweest
Nee, ik ben/wij zijn niet in een pleeggezin opgenomen geweest
Ja, ik ken/wij kennen iemand die ervaring heeft met pleegzorg
Nee, ik ben/wij zijn niet in een pleeggezin opgenomen geweest en kennen niemand met ervaring met pleegzorg
Wil je bovenstaand antwoord toelichten?
Hoe heeft deze ervaring je belangstelling voor pleegzorg beïnvloed?
(Vereist)
Beschrijf voor ieder gezinslid afzonderlijk hoe deze ervaring je heeft beïnvloed in jouw belangstelling voor pleegzorg.
Wat denk je dat je het leukst zult vinden aan het pleegouderschap?
Beschrijf voor ieder gezinslid afzonderlijk wat je het leukst zult gaan vinden aan het pleegouderschap
Wat denkt je dat je het minst zal gaan bevallen aan het pleegouderschap?
(Vereist)
Beschrijf voor ieder gezinslid afzonderlijk wat je het minst zal bevallen aan het pleegouderschap
Wat verwacht je dat jouw evt. partner en/of kinderen het meest zal gaan bevallen wanneer een kind bij je geplaatst zal worden?
(Vereist)
Juvent zoekt naar pleeggezinnen waar een kind welkom is voor zo kort als mogelijk is, en zo lang als nodig. Wat betekent dit in jouw gezin?
(Vereist)
Ik heb/wij hebben capaciteiten die van pas komen in de pleegzorg, zoals
(Vereist)
Beschrijf voor ieder gezinslid afzonderlijk welke capaciteiten je zullen helpen in het pleegouderschap
Welke leeftijd past het beste binnen jouw gezin?
(Vereist)
0 tot 1 jaar
2 tot 3 jaar
4 tot 6 jaar
7 tot 9 jaar
10 tot 12 jaar
13 tot 16 jaar
16 tot 21 jaar
Geen voorkeur/Weet ik niet
Wat denk je dat de ideale leeftijdscategorie is voor een pleegkind in jouw gezin? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.
Welke vormen van pleegzorg passen bij jouw gezin?
Kruis bij de volgende vragen aan wat van toepassing is
Naar welke vorm van pleegzorg gaat je voorkeur uit?
(Vereist)
Weekendpleegzorg
Vakantiepleegzorg
Acute plaatsing (plaatsing binnen 24 uur)
Kortdurende pleegzorg (maximaal 6 maanden tot een jaar)
Langdurige pleegzorg (langer dan een jaar)
Ik/wij willen en kunnen meer dan 1 pleegkind in het gezin opnemen
Andere voorkeur
Welke vorm van pleegzorg past binnen jouw gezin? Kruis aan wat op dit moment van toepassing is.
Welke andere voorkeuren voor pleegzorg heb je?
Heb je de informatieavond van Juvent al eens bezocht?
(Vereist)
Ja
Nee
Wanneer en waar heb je de informatieavond van Juvent bezocht?
(Vereist)
Vul de datum en plaats (Middelburg/Goes/Terneuzen/online) in.
Heb jij je al eerder aangemeld als pleegouder?
(Vereist)
Ja
Nee
Het kan zijn dat je al eens aangemeld hebt bij Juvent, een andere voorziening voor pleegzorg of een andere instelling. Geef het dan hier aan.
Waar heb je je al eens eerder aangemeld als pleegouder?
(Vereist)
Ben je op dit moment ingeschreven als (geaccepteerd) pleegouder bij een andere voorziening voor pleegzorg?
(Vereist)
Ja
Nee
Waar ben je op dit moment ingeschreven als (geaccepteerd) pleegouder?
(Vereist)
Foto van gezinsleden
Graag ontvangen wij een foto (maximaal 2mb groot) van ieder gezinslid.
Foto's uploaden
(Vereist)
Sleep bestanden hierheen of
Selecteer bestanden
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 2 MB.
Intakeformulier bijna volledig ingevuld
Verklaring van aspirant pleegouders
(Vereist)
Wij verklaren dat we alle vragen en gegevens naar waarheid en volledig hebben ingevuld.
Naam gezin
(Vereist)
Datum van invullen
DD slash MM slash JJJJ
Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en het Google
privacybeleid
en er zijn
servicevoorwaarden
van toepassing.