• Voor pleegouders
  • Voor verwijzers
  • Juvent Academie
Juvent
  • Hulp nodig
    • Voor jongeren
      • Ik zoek hulp
      • Verhalen van jongeren
      • Privacy
    • Voor ouders
      • Ik zoek hulp
      • Ervaringsverhalen
      • Privacy
    • Hulpaanbod
  • Pleegouder worden
    • Wat is pleegzorg?
    • Oriënteren op het pleegouderschap
    • Kindgericht werven
    • Pleegouder worden
    • Begeleiding van pleegouders
    • Ervaringsverhalen
    • Kom in contact met Juvent
  • Werken bij Juvent
    • Vacatures
    • Zinvol zorgen
    • Arbeidsvoorwaarden
    • Sollicitatieprocedure
    • Stage lopen bij Juvent
  • Meer…
    • Nieuws
    • Over ons
      • Onze klantbelofte
      • Bestuur en toezicht
      • Statuten en reglementen
      • Algemene bepalingen
      • Pleegzorg Magazine
      • Steun Juvent!
      • Jaarverslag
      • Samenwerkingspartners
    • Agenda
    • Ervaringsverhalen
    • Kosten & aanmelden
    • Privacy
    • Medezeggenschap
    • Niet tevreden over Juvent
      • Klachtenregeling
      • Klachtencommissie
      • Vertrouwenspersoon
  • Contact & locaties
Home Intakeformulier Voorbereidingsprogramma

Intakeformulier Voorbereidingsprogramma

Voordat je ons Kim!-voorbereidingsprogramma kan volgen, willen we graag eerst meer van jou en je gezinssituatie weten. Dat doen we aan de hand van dit intakeformulier.

1Contactgegevens gezin
2Gegevens gezin
3Kinderen
4Gezinsvorming en -samenstelling
5Opvang
6Regelingen rondom kinderen
7Uw situatie
8Tijdsinvestering
Adres(Vereist)
Naam gezinslid A(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Levensbeschouwing(Vereist)

Geef de naam, kerkelijk genootschap en plaatsnaam op van de gemeente waar je lid van bent. Wel gelovig, maar geen lid? Vul dan 'geen lidmaatschap' in.
Burgelijke staat(Vereist)

DD slash MM slash JJJJ
E-mailadres(Vereist)
Vul hier het e-mailadres in dat al bij Juvent bekend is
Vul hieronder de gegevens van gezinslid B in.
Naam gezinslid B(Vereist)
Persoonlijke gegevens van de partner van gezinslid A.
Geslacht(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Levensbeschouwing(Vereist)

Geef de naam, kerkelijk genootschap en plaatsnaam op van de gemeente waar je lid van bent. Wel gelovig, maar geen lid? Vul dan 'geen lidmaatschap' in.
E-mailadres

Gezinsvormen en gezinssamenstelling

Denk ook aan volwassen kinderen en/of uitwonende kinderen.
Hierbij mogen alle biologische/adoptiekinderen van beide ouders bij elkaar opgeteld worden
Wonen er, behalve kinderen van ouder A of B, nog anderen in het gezin?

Over de kinderen

Wanneer één van jullie zelf een kind / kinderen heeft, vul dan over elk van hen de volgende vragen in.
Naam van het eerste kind(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Is het eerste kind nog thuiswonend?(Vereist)
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.

Vragen over het tweede kind

Naam van het tweede kind(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Is het tweede kind nog thuiswonend?(Vereist)
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.

Vragen over het derde kind

Naam van het derde kind(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Is het derde kind nog thuiswonend?(Vereist)
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.

Vragen over het vierde kind

Naam van het vierde kind(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Is dit vierde kind nog thuiswonend?(Vereist)
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.

Vragen over het vijfde kind

Naam van het vijfde kind(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Is dit vijfde kind nog thuiswonend?(Vereist)
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.

Vragen over het zesde kind

Naam van het zesde kind(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Is dit zesde kind nog thuiswonend?(Vereist)
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.

Vragen over het zevende kind

Naam van het zevende kind(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Is dit zevende kind nog thuiswonend?(Vereist)
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.

Vragen over het achtste kind

Naam van het achtste kind(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Is dit achtste kind nog thuiswonend?(Vereist)
Wanneer je dit kind samen als partners opvoedt, noem dan van iedere partner apart welke activiteiten samen met het kind worden gedaan.

Wanneer er op dit moment (een) kind / kinderen in uw gezin verblijven

Werkt jij en/of jouw partner veel buiten de deur of zijn er andere verplichtingen waardoor je op dat moment opvang nodig heeft? Hoe zou je de opvang dan willen regelen?
Denk hierbij aan ziekte of overlijden van een of beide ouders. Is hiervoor een schriftelijke of mondelinge overeenkomst gemaakt met bijvoorbeeld familie of peetouders?

Persoonlijke vragen over jouw kinderwens

De volgende vragen kunnen vrij gevoelig liggen en complex zijn. Daarom begrijpen we dat je deze vragen misschien liever eerst wilt toelichten of samen met een medewerker van Juvent wilt bespreken. Bel dan op werkdagen tussen 12.00 -17.00 uur naar 0118 – 632 855 om het telefonisch te bespreken of om een afspraak te maken.
Ik maak een afspraak met Juvent om de persoonlijke vragen over mijn kinderwens te beantwoorden.
Ik/wij hebben een of meer kinderen, maar hadden graag nog meer eigen kinderen willen krijgen. Dat is helaas niet mogelijk.(Vereist)
Ik/wij hebben (nog) geen kinderen. Dat is een bewuste keus(Vereist)
Ik/wij hebben één of meer kinderen, daarmee is ons eigen gezin compleet.(Vereist)
Ik/wij heb(ben) al één of meer kinderen en hopen ons gezin nog verder uit te breiden met een biologisch kind.(Vereist)
Ik/wij overwegen naast pleegzorg tevens adoptie.(Vereist)
Ik/wij proberen door middel van vruchtbaarheidsbehandelingen een eigen kind te krijgen.(Vereist)
Ik/wij hebben nu nog geen biologisch kind, maar hopen binnen een paar jaar wel een kind te krijgen.(Vereist)
Ik/wij hebben in de afgelopen 12 maanden een of meerdere vruchtbaarheidsbehandelingen ondergaan.(Vereist)
Ik/wij hebben een of meerdere miskramen gehad(Vereist)
Er heeft/hebben eerder wel kinderen in mijn/ons gezin gewoond, maar nu niet meer.(Vereist)

Tijdsinvestering

Net als de opvang van een pleegkind in je gezin vraagt ook het voorbereidingsprogramma behoorlijk wat van jouw tijd. Zoals op de informatieavond al is uitgelegd, 3 maal een flinke portie huiswerk, 2 zaterdagen verdieping, 2 huisbezoeken en een eindgesprek op kantoor. De ervaring leert dat het lastig is om dit in te passen in een overvolle agenda. Na afronding van het traject willen wij graag snel de beschikking hebben over een nieuw pleeggezin. Een wereldreis die gepland staat voor eind van het jaar, of andere redenen waarom je na afronding niet meteen beschikbaar kunt zijn betekent dus dat het nu niet het juiste moment is om te starten. Een andere belangrijke reden om tijd te hebben (maken) is dat we voortgang in de trajecten willen houden. Overweeg dus van te voren of het ook qua tijdsinvestering de goede tijd is om te starten met het voorbereidingsprogramma. De vragen hieronder helpen om een inschatting te maken en er beter over in gesprek te gaan.
In de afgelopen 12 maanden zijn één of meerdere gezinsleden langer dan 2 maanden uit huis geweest.(Vereist)
Er is in de afgelopen 12 maanden in ons gezin een kind geboren(Vereist)
Ik/wij hebben in de afgelopen 12 maanden een nieuw gezin gevormd(Vereist)
Ik/wij zijn gaan samenwonen/trouwen of een kind/ander persoon is in het gezin komen wonen.

Verwachte veranderingen in de komende 12 maanden

In de komende 12 maanden verwachten we een verandering van baan of studie(Vereist)
In de komende maanden verwachten we de geboorte van een kind(Vereist)
In de komende 12 maanden verwachten we te verhuizen(Vereist)
Waar ga je naartoe verhuizen? Wat is de reden van de verhuizing?
In de komende 12 maanden verwachten we te gaan verbouwen(Vereist)
In de komende 12 maanden verwachten een verandering in de gezinssamenstelling(Vereist)
Bijvoorbeeld toetreding of vertrek van een gezinslid

Bijzondere situaties binnen het gezin in de afgelopen 12 maanden

In mijn/ons gezin woont een kind dat meer aandacht of verzorging vraagt dan andere kinderen(Vereist)
Denk hierbij aan ziekte, handicap, stoornis of gedragsproblemen.
Een kind dat bij ons gezin hoort, woont (tijdelijk) niet in het gezin(Vereist)
Er is sprake van verslaving bij één van de gezinsleden(Vereist)
Er is sprake van financiële problemen in het gezin(Vereist)
Er is voor één of meerdere gezinsleden een belangrijk persoon overleden(Vereist)

Overige bijzondere situaties binnen het gezin

Er is in het verleden een kinderbeschermingsmaatregel (OTS of voogdij) uitgesproken over een kind van mij en/of mijn partner(Vereist)
Er is in het verleden een gezinslid overleden(Vereist)
Denk hierbij aan een (ongeboren) kind of een van de ouders
Woont/werkt je of een gezinslid in het buitenland of heb jij of een gezinslid in het verleden in het buitenland gewoond/gewerkt?(Vereist)
Wonen en/of werken in het buitenland nu of in het verleden kan van belang zijn bij het aanvragen van de VGB (Verklaring van Geen Bezwaar)

Referenties

Juvent volgt de aanbeveling vanuit de overheid op om (meerdere per persoon) referenties op te vragen over aspirant-pleegouders. In het eerste huisbezoek bespreken we met jou, wie je hiervoor wilt vragen. Referenten worden na het invullen door ons ook telefonisch benaderd. Aan welke mensen denk je op dit moment om hiervoor te vragen?
Referentie 1 gezinslid A(Vereist)
Denk hierbij aan een zus, vriend, collega enzovoort.
Referentie 2 gezinslid A(Vereist)
Denk hierbij aan een zus, vriend, collega enzovoort.
Referentie 1 gezinslid B(Vereist)
Denk hierbij aan een zus, vriend, collega enzovoort.
Referentie 2 gezinslid B(Vereist)
Denk hierbij aan een zus, vriend, collega enzovoort.
Beschrijf voor ieder gezinslid afzonderlijk jouw motivatie om je te oriënteren op pleegzorg.
Beschrijf voor ieder gezinslid afzonderlijk hoe deze ervaring je heeft beïnvloed in jouw belangstelling voor pleegzorg.
Beschrijf voor ieder gezinslid afzonderlijk wat je het leukst zult gaan vinden aan het pleegouderschap
Beschrijf voor ieder gezinslid afzonderlijk wat je het minst zal bevallen aan het pleegouderschap
Beschrijf voor ieder gezinslid afzonderlijk welke capaciteiten je zullen helpen in het pleegouderschap
Welke leeftijd past het beste binnen jouw gezin?(Vereist)
Wat denk je dat de ideale leeftijdscategorie is voor een pleegkind in jouw gezin? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk.

Welke vormen van pleegzorg passen bij jouw gezin?

Kruis bij de volgende vragen aan wat van toepassing is
Naar welke vorm van pleegzorg gaat je voorkeur uit?(Vereist)
Welke vorm van pleegzorg past binnen jouw gezin? Kruis aan wat op dit moment van toepassing is.
Heb je de informatieavond van Juvent al eens bezocht?(Vereist)
Vul de datum en plaats (Middelburg/Goes/Terneuzen/online) in.
Heb jij je al eerder aangemeld als pleegouder?(Vereist)
Het kan zijn dat je al eens aangemeld hebt bij Juvent, een andere voorziening voor pleegzorg of een andere instelling. Geef het dan hier aan.
Ben je op dit moment ingeschreven als (geaccepteerd) pleegouder bij een andere voorziening voor pleegzorg?(Vereist)

Foto van gezinsleden

Graag ontvangen wij een foto (maximaal 2mb groot) van ieder gezinslid.
Geef de foto's jouw eigen naam als bestandsnaam.
Sleep bestanden hierheen of
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 3.

    Intakeformulier bijna volledig ingevuld

    Verklaring van aspirant pleegouders(Vereist)
    MM slash DD slash JJJJ
    Overweeg je pleegouder te worden? Lees direct meer

    Wil je meer informatie over ons hulpaanbod?

    Of heb je een andere vraag? Wij denken graag met je mee.

    • Bel ons

      ma t/m vrij 8.30 - 17.00
    • Laat je terugbellen

    • Stuur ons een e-mail

    Voor alle vragen rondom ons hulpaanbod: 0900 – 54 63 671
    Bel bij overige vragen één van onze regiokantoren

    © 2023 Juvent

    • Website door Nedbase